top of page

Контрактура Дюпюїтрена

споконвічне захворювання з численими теоріями розвитку, яких повно в інтернеті. Частіше зустрічається в чоловіків після 40 років. Проявляється тим, що на кисті утворюються фіброзні вузли, а потім й тяжі, які спочатку не турбують, але з часом прогресивно обмежують розгинання пальців.

Чи можна з цим жити? Рано чи пізно людина, в якої пальці постійно зігнуті, приходить до думки, що треба цю ситуацію виправити. Кожен ранок починається з того, що пальці встряють в око під час вмивання. Кожне рукостискання з новим знайомим викликає здивований погляд останнього. З такою кистю можуть безтурботно жити, хіба що, люди, які не вмиваються, не мають знайомих та особливих вимог до кисті.

Чи треба бігти оперуватися одразу, як з'явилися вузлики? Ні, інколи захворювання не прогресує протягом 15-20 років після появи першого вузла. Однак, коли вже пацієнт не може вільно покласти долоню на - стіл слід шукати хірургічної допомоги. Приблизно дев'яти хворим з десяти вдається допомготи операцією без розрізу. Після такої операції через 2-3 дні рукою вже можна користуватись. Тяжкі форми контрактур, все ж таки, потребують відкритої операції. На рис 1. зображена хвороба Дюпюїтрена 1 стадії, коли вже точно потрібно оперуватись в найближчі місяці.

Дюп1ст.jpg

Рис. 1 Контрактура Дюпюїтрена  І ст

саме тут вже варто  прийти на нідлінг. Через 1-2 дні ви забудете про тяж і користуватиметься рукою в повній мірі

Дюп_хайро.jpg

Інколи хворобу Дюпюїтрена легко сплутати з діабетичними хайропатіями, які також проявляються контрактурами в проксимальних міжфалангових суглобах, однак спеціаліст пальпаторно відрізнить ці дві патології

Рис. 2 Контрактура Дюпюїтрена  І ст, схожа на діабетичнці хайропатії

Зазвичай дистальний міжфаланговий суглоб не втягується в процес але інколи тяж втягує і його, при цьому може формуватися дві спотворюючі картини. Якщо нігтьова фаланга зігнута і не розгинається, то захворювання можна сплутати з хворобою Нотта (клацаючий палець, стенозуючий лігаментит, trigger finger) - коли зв'язка повністю блокує сухожилок, то картина виглядає так само. Але якщо уважно подивитися і пропальпувати долонну поверхню пальця, то при контрактурі Дюпюїтрена буде тяж, а  при хворобі Нотта ні. 

Дюпбутон.jpg

Рис. 4 Контрактура Дюпюїтрена  ІV ст, схожа на ураження Ванштейна (Boutonierre deformity)

Дюп4ст_сдмфс.jpg

Рис. 3 Контрактура Дюпюїтрена  ІV ст, схожа на хворобу Нотта (стенозуючий лігаментит)

Якщо дистальна фаланга навпаки перерозігнута і не згинається, то картину можна сплутати з застарілим ушкодженням центральної порції сухожилка на рівні пмф суглоба (контрактура Ванштейна, бутон'єрка)​

Усі ці стани мають свої відмінності і фахівцю не складно встановити вірний діагноз

Фіброзні вузли по долонній поверхні кисті можуть не турбувати досить тривалий термін, інколи десятиріччями. Однак після того, як сформуються тяжі, пальці достатньо швидко стягує і, не рідко, за один рік захворювання прогресує до 3-4 стадії. 

Не варто допускати таких станів, як наведені на рис.5, оскільки при цьому, окрім формування тяжких контрактур, порушується складна біомеханіка розгинального апарату пальців кисті, утворюються дефіцит шкіри по долонній поверхні. Все це ускладнює лікування і інколи не дає можливості повного відновлення функції   

Дюп4стколлаж.jpg

Рис. 5 Приклади хвороби Дюпюїтрена  4 ст. Лікування буде складнішим. В таких випадках загоєння триватиме 7-10 днів, далі можна починати користуватися рукою.

ПРОФІЛАКТИКА КОНТРАКТУРИ ДЮПЮЇТРЕНА

Ефективність будь якої неінвазивної профілактики контрактури Дюпюїтрена не доведена і з особистої практики мені  зустрічалися пацієнти, які використали весь арсенал фізіотерапевтичних процедур, а захворювання успішно прогресувало й далі. В той же  час нерідко зустрічаються випадки, коли від появи першого вузла захворювання не прогресує десятиріччями, при цьому хворі нічого не застосовували для профілактики. Тому, якщо хворий має бажанння займатися профілактикою введення неінєкційних форм колагеназ через фізіопроцедури по 2-3 тижні щопівроку, це робити можна, але це більше для самозаспокоєння.

​

ІН'ЄКЦІЇ КОЛАГЕНАЗИ

Бум на цей препарат вже позаду. Серія наукових досліджень, у т.ч. Кокранівських, показала, що ефективність лікування та ступінь рецедивування після введення колагенази достовірно не відрізняєеться від малоінвазивної апоневротомії (нідлінгу, операції без розрізу). В той же час, кількість ускладнень від введення колагенази значно вища, а больовий синдром після введення препарату дуже інтенсивний і на багато сильніший ніж після нідлінгу. Крім того нідлінг дає ефект за одну процедуру, а ін'єкцій колагенази потрібно декілька. З огляду на все вище зазначене, надійні Європейські виробники, які випускали препарат колагенази, одна ін'єкція якого коштувала близько 800 Євро, припинили виробництво препарату. 

​

ОПЕРАЦІЯ БЕЗ РОЗРІЗУ, ГОЛКОВА АПОНЕВРОТОМІЯ АБО НІДЛІНГ

Малоінвазивна методика лікування - операція без розрізу, голкова апоневротомія, нідлінг. Хворі все більше обирають цей метод лікування, який потребує лише на годину відірватися від звичайного життя і дає можливість  користуватися рукою одразу після втручання, що не можливо після відкритої операції. Остання виключає будь які навантаження на руку, як мінімум, на місяць.

НІДЛІНГ при контрактурі Дюпюїтрена - має купу очевидних переваг й лише один недолік - дещо вищу ймовірність рецидиву захворювання в порівнянні із відкритим втручанням. Методика існує досить давно, але все більше набуває популярності останнім часом завдяки зусиллям моїх колег, таких, як лікар Андрій Жигало.

Частина хірургів кисті, як правило, висококваліфікованих і досвідченх, через призму свого досвіду не можуть сприйняти цю методику, оскільки вважають, що голкою можна пошкодити судини й нерви. Звичайно можна, як і скальпелем, але виникає питання - навіщо? 

Щоб уникнути пошкоджень функціонально важливих структур, потрібно знати нормальну і патологічну анатомію захворювання, мати досвід відкритих апоневректомій і, головне, лікарю треба навчитися відчувати кінчиком голки, оскільки мова йде про відстані між тяжами і нервами місцями близько міліметра, а місцями взагалі впритул. Особливо важливим є досвід і обережність при виконанні закритої апоневротоміі на пальцях. Особливо високий ризик пожкодження нервів і сухожилків існує при необережному поводженні ріжучими інструментами на рівні проксимального міжфалангового суглоба.

На початок 2020 року у нашому досвіді вже було більше 200 малоінвазивних (голкових) апоневротомій, і так само кілька сотень відкритих з субтотальним видаленням апоневроза. Про результати малоінвазивної методики ми доповідали на з'їзді ортопедів-травматологів України.

dup.jpg

А. Жигало та А. Безуглий на конференції у Мінську (січень, 2020 р.)

Дюп пмфс.jpg

Приклад усунення тяжкої контрактури в міжфаланговому суглобі нідлінг апоневротомією без розрізу шкіри

Дюп пмфс_2.jpg

Один з яскравих прикладів лікування, цікавий тим, що пацієнт попросив виконати йому апоневротомію на обох кистях з різницею в кілька днів, поки він перебуває в якомусь санаторії під Києвом на лікуванні супутніх захворювань. Таким чином, у нього було 10 днів, щоб вийти повністю оздоровленим на роботу ... Що ж це цілком реально, у п'ятницю оздоровили ліву кисть, у наступний вівторок - праву. При відкритій апоневротоміі на це пішло б кілька місяців.

Дюпген1.jpg
Дюпген3.jpg
Дюпген5.jpg
Дюпген6.jpg

Авторські публікації на тему:

bottom of page