ДУ "Інститут травматологі та ортопедії Національної академії медичних наук України "
Tel: +380632779105
клініка мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки
СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛУ
Синдром стиснення структур зап'ясного каналу має низку причин, як правило загального характеру, в основі яких лежать гормональні інволютивні зміни в жінок, гіпотиреоз, цукровий діабет та ін. при яких набрякають, ущільнюються, та збільшуються в об'ємі тканини. Інколи механічні травми також можуть стати чинником стиснення структур карпального каналу.
Суть захворювання полягає в тому, що виникає невідповідність об'ємів вмісту (яким в нормі є 9 сухожилків та серединний нерв), та вмістилища (яким є простір карпального каналу).
Синдром найчастіше пов'язують із стисканнням серединного нерва, оскільки основним симптомом є затерпання пальців, яке не дає спати, особливо під ранок. Однак, страждає не лише нерв, сухожилки також стискаються, але в них нема нервових закінчень, тому пацієнти цього не відчувають, хіба що скаржаться на те що рухи пальців трохи сковані.
При прогресуванні синдрому нерв стискається на стільки, що це видно на ультрасонографічному дослідженні (УЗД). Також ступінь ураження нерва можна відстежити за допомогою елетронейроміографії (ЕНМГ).
На початкових стадіях (перший місяць захворювання) ефективним може бути ін'єкція стероїда в область карпального каналу, її можна виконати під УСГ контролем для візуалізації локусу потрапляння препарата. Після ін'єкції стероїда з часом в 35-40% випадків синдром рецидивує, повторно цю процедуру не слід робити.
Якщо синдром різко виражений, триває кілька місяців, або виник рецидив після введення гормона варто замислитися про оперативне втручання - лігаментотомія карпальної зв'язки (реліз карпального каналу).
Існує кілька способів виконання цієї операції.
Найбільш давній спосіб, який досі майже всюди використовується - широка ревізія структур карпального каналу. При цій операції хірургічний доступ виконується по долонній поверхні над карпальною зв'язкою, розсікаються всі шари тканин (шкіра, підшкірка, апоневроз, короткий долонний м'яз, карпальна звязка). Негативним моментом є те, що після такої ревізії, хоча й карпальна зв'язка вже не тисне на структури, однак сам нерв втягується в тривалий рубцевий процес, яким є зам широкий доступ в проекції серединного нерва. Наслідки такого втручання турбують хворих до 4-6 місяців після операції, а інколи й більше при рухах в кистьовому суглобі. Однак цей процес нарастає з 2-3 тижнів після операції і далі, а до того хворі відчувають значне полегшення і дуже вдячні лікарю, який повернув їм сон. Лікарі ж, які користуються цією метдикою, в свою чергу не надають уваги віддаленим наслідкам, оскільки в перші дні після операції, як правило, бажаний ефект вже досягнено. На Рис.1 наведено кілька прикладів методики, якою, нажаль, ще дуже часто користуються хірурги.
Малоінвазивні методики розсічення карпальноі зв'язки. Відрізняються від попереднього виду втручання тим, що доступи робляться не над карпальним каналом, а за його межами. Розсікається лише крапальна зв'язка, а інші структури над нею лишаються нетронутими.
Існує велика кількість малоінвазивних методик. Відрізняються за кількістю та розташуванню доступів - один чи два; за напрямком розсічення зв'язки - антеградний чи ретроградний; за інструментами, якими виконується операція; за наявністю чи відсутністю візуалізації (УСГ або артроскопічний супровід).
Ми вже більше 10 років користуємось малоінвазивною методикою, яка завдяки лише одному маленькому доступу (12-15 мм) на передпліччі а не на кисті, що дає ряд наступних переваг. Сам доступ такий же малий, як при артрорскопічному втручанні. Шкіра долонної поверхні кисті лишається інтактною. Над нервами та сухожилками карпального каналу розсікається лише карпальна зв'язка, всі інші структури (шкіра, підшкірний жир, долонний апоневроз, малий долонний м'яз) лишаються цілими, що практично зводить нанівець рубцевий процес в цій зоні. На другий день ранка заклеюється спеціальним гідроізоляційним пластирем і рукою можна користуватися у побуті, поступово повертаючись до звичайних навантажень на кисть. Оскільки синдром карпального каналу дуже часто розвивається двобічно, наша методика дозволяє не розтягувати задоволення оперативного лікування на кілька місяців, а прооперувати обидві кисті одномоментно і забути про захворювання. Виконавши близько сотні таких втручань у спостереженні за прооперованими пацієнтами ми не відмітили рецидивів синдрому карпального каналу. Значне полегшення пацієнти відмічають в першу ж ніч після операції, в них поліпшується сон, чим вони й насолоджуються просинаючись кілька днів по обіді. Однак в запущених випадках порушення чутливості по нерву і сила м'язів покращується не одразу а поступово лише через кілька місяців, це треба знати.
Артроскопічний реліз карпального каналу - один з сучасних різновидів малоінвазивної лігаментотомії, який відрізняється лише тим, що дозволяє лікарю очима побачити те, що він робить. Ні розмір доступа ні наслідки для пацієнта не відрізняються від неартроскопічних малоінвазивних методик. Використання методики дещо обмежене тим, що собівартість операції підвищується як мінімум на 500-600 у.о. лише за рахунок використання артроскопічних одноразових розхідних матеріалів та амортизації високовартісної артроскопічної техніки. Але якщо хворий бажає, побачити себе з середини карпального каналу, то чому б ні?
При достатньому досвіді лікаря, який виконує операцію будь яка малоінвазивна методика дає гарний результат. При недостатньому досвіді - навіть артроскопічна методика не є запорукою уникнення пошкоджень нервів та судин.
РИС.1 Застаріла методика широкого релізу карпального каналу полягає в розсіченні всіх шарів над крапальною зв'язкою виділенні серединного нерва, якою, нажаль, ще дуже часто користуються хірурги
РИС.2 Повторна ревізія після широкого релізу карпального каналу в одній з обласних лікарень - серединний нерв тотально втягнутий в рубцевий процес. Хвору весь час після операції турбував невропатичний біль.
Рис. 3 Ультрасонографічні ознаки компрессійно-ішемічної невропатії серединного нерва на рівні карпального каналу та операція малоінвазивної лігаментотомії карпальної зв'язки того ж пацієнта.
Рис. 4 Вигляд обох кистей на 2-й день після втручання, жінка користується обома руками одразу після операції, приймає душ, значного дискомффорту не відмічає не зважаючи на те що прооперовані обидві кисті.
Відео: Розповідь пацієнтки про відчуття до та після операції двобічного малоінвазивного релізу карпального каналу