Отже, двохетапна пластика сухожилків згиначів пальців кисті є способом відновлення функції, у випадках застарілих ушкоджень в критичній зоні, а також при поліструктурній травмі кисті.

З тих пір, як зародилися передумови до формування сучасної методики пройшло близько століття. Незважаючи на такі прогнозовані незручності, як збільшення часу лікування і необхідність двократного оперативного втручання, методика двохетапної пластики завоювала своє місце в хірургії сухожилків, оскільки значно поліпшила результати лікування особливо при важких і застарілих травмах кисті. В цілому за даними різних авторів ці результати коливаються в значних межах: відмінні 2,6-19% спостережень, незадовільні - 5-36% .

Відновити активні рухи пальця можна завжди, якщо справа тільки в пошкодженні сухожилка. При поліструктурній травмі спочатку потрібно відновити покривні тканини, скелет і суглоби, нерви.

Головною вимогою, як і в будь-якому спеціалізованому лікуванні, в хірургії кисті є наявність хірурга кисті, що має позитивний досвід у виконанні даної операції.

На рівні пальця сухожилок знаходиться в синовіальній піхві, яка втрачає свою цілісність після травми. У ході двохетапної реконструкції відновлюються структури фіброзного каналу на пальці і створюється еластичний сполучнотканинний прошарок, близький за своїми властивостями до парієтальної стінки піхви сухожилка. У цьому випадку нутритивну функцію ішемізованого трансплантата виконує синовіальна рідина, яка знаходиться між трансплантатом і новоутвореним фіброзним каналом. Таким чином, знижується біологічна потреба в утворенні рубців, в складі яких ідуть судини до ішемізованого трансплантату.

У літературі описані спроби застосування замість силіконових стрижнів інших матеріалів, наприклад, трубок від систем переливання крові. Однак перебування в біологічних тканинах поліхлорвінілових трубок викликає зміни в останніх: вони ущільнюються, втрачають еластичність, прозорість і при рухах в суглобах пальця травмують м'які тканини, що часто призводить до гнійно-некротичних ускладнень і розвитку контрактур. Ми не рідко спостерігаємо плачевні наслідки встановлення невідповідних матеріалів, з якими боротися ще важче ніж з розривами піля шва.

 

Таким чином, як зрозуміло із назви двохетапна пластика полігає у відновленні сухожилків за  дві операції.

 

Перший етап пластики поєднується із значною травмою (усунення контрактур, мобілізація структур, видалення рубцевих тканин). У зв'язку з цим кілька днів після операції може спостерігатися набряк і больовий синдром. Протягом цього періоду бажана іммобілізація пальців в положенні досягнутої корекції, якщо до цього спостерігалися контрактури. Розробка пасивних рухів повинна бути введена після того, як починає спадати набряк (зазвичай при цьому виникає легка поперечна складчастість на шкірі). Рухи здійснюються плавно в безболісному діапазоні з частотою 1 згинання в хвилину протягом 5-10 хвилин 4-6 разів на день. Щодня необхідно збільшувати об'єм досягнутих рухів на 5 градусів до досягнення повного діапазону пасивних рухів. Не можна допускати розтріскування післяопераційних рубців. У разі появи тріщин післяопераційних рубців і появи виділень з рани інтенсивність розробки слід зменшити. Теплові та інші фізіотерапевтичні процедури за наявності імплантатів, проводити не рекомендується. Через 2 тижні після досягнення повного і стійкого об'єму пасивних рухів можна приступати до другого етапу пластики сухожилка (як правило, це настає не раніше ніж через 4-6 тижнів після виконання першого етапу). Відтягувати 2 етап більше ніж на 6 місяців не має сенсу. Найчастіше його виконання припадає на термін 2-6 міс

Другий етап виконуэться максимально атравматично і мініінвазивно, що дозволяє з другого дня розпочати розробку рухів, оскільки не больового синдрому ні набряку після операції не має.

Сухожилковий аутотрансплантат - новий сухожилок який буде працювати замість ушкодженого. Його слід брати таким чином, щоб не нанести шкоди функції донорських локусів. Сухожилок власного розгинача другого і п'ятого пальців, довгих розгиначів пальців стопи, а також ушкоджених поверхневих згиначів пальців кисті стабільні в своїй наявності. Сухожилок довгого долонного м’яза може бути відсутнім або недорозвиненим у 20% людей з одного або обох боків. Якщо немає чіткого простеження контуру цього м'яза - слід сумніватися в його існуванні і шукати інший локус для взяття аутотрансплантата. Якщо контур поряд з променевим згиначем кисті не досить чітко виражений, тобто контурується слабше самого променевого згинача кисті - це може бути серединний нерв, який розташовується в тій же проекції, що і сухожилок довгого долонного м’яза, і навіть контурується на шкірі, але не так чітко, внаслідок більш глибокого розташування.

 

ЧИННИКИ ВПЛИВУ

Виходячи з власного досвіду, оптимальним віком для виконання двохетапної пластики ми вважаємо 15-50 років. Однак вихід за рамки цього діапазону, не є протипоказанням до виконання пластики сухожилка.

Якщо у пацієнтів дитячого віку існує лише психологічний бар'єр, що порушує самоконтроль пацієнта у проведенні реабілітації, то у літніх людей, додатково до цього, спостерігаються ще й морфологічні зміни в сухожилках, які роблять їх менш стійкими до навантаження. У віці старше 45-50 років сухожилля прогресивно втрачають показники своєї міцності й еластичності і здатності до регенерації.

Таким чином, якщо пацієнт дитина - слід відстрочити операцію до формування у нього вольових якостей і здатності до сприйняття реабілітаційної програми.

Існують і інші фактори похилого віку - у людей з порушенням когнітивної функцій кори головного мозку, надії на покращення цих функцій зазвичай немає. Тому, навіть при множинних пошкодженнях, слід обійтися малими втручаннями з відновленням основних захватів. При цьому необхідно частіше проводити контрольні огляди і збільшити терміни дорзальній захисту, бути більш обережним з введенням навантаження.

Існують деякі об'єктивні фактори, які можуть накласти негативний відбиток, або навіть не дозволити пацієнтові правильно і в повному обсязі провести реабілітацію.

До них відносяться - самотність, яка поєднується з необхідністю повного самообслуговування хворого. Варто переконати пацієнта, щоб після другого етапу пластики хтось взяв на себе його побутові потреби.

Спостережливість хірурга, може дозволити виявити і безліч інших цікавих особливостей, що впливають на хід лікування. Наприклад, емоційність пацієнта, зі схильністю жестикулювати однозначно будуть приводити до небажаних мимовільних рухів.

Пацієнти-медики окрема група ризику, схильна до самостійного прийняття неправильних рішень. Хворі, які легко піддаються зовнішньому психологічному впливу, так само можуть змінювати програму реабілітації у відповідності з установками інших лікарів, з якими їм доводиться стикатися в ході післяопераційного періоду. Неодноразово доводиться переконувати пацієнта, якому з недбалою самовпевненістю заявляють, що він в корені неправильно проводить розробку і все потрібно міняти. Це може статися, наприклад, на перев'язках в поліклініці або при проведенні фізіотерапевтичних процедур.

 

ОСНОВНІ ПИТАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЇ

1) коли почати розробку?

2) коли почати активні рухи?

3) коли дозволити побутове навантаження?

4) коли можна дозволити повне фізичне навантаження?

 

Після другого етапу завдання хірурга полягає в навчанні пацієнта методиці розробці рухів. Методика має бути максимально простою і ефективною, яка б підійшла старому і малому пацієнту, інтелектуально розвиненому і не дуже. На жаль, у випадках неможливості налагодження контакту лікаря з хворим неможливо отримати добрий результат.

Ми апробували різні методики і прийшли до застосування описаної нижче. На жаль, вона, як і багато інших, не підходить для дітей раннього віку, людей не здатних виконувати найпростіші рекомендації з розробки. Але все ж, пропонований нами спосіб найбільш простий і дає гарні результати.

Реабілітація після другого етапу пластики має свої особливості в порівнянні з виконанням шва або одномоментної пластики. У зв'язку з тим, що больовий синдром значно нижче, розробку можна почати вже на другий день після операції. Однак аутотрансплантат сухожилка зазнає порушення кровопостачання і протягом тривалого часу схильний до розриву, тому терміни непрацездатності хворого дещо збільшуються і силові навантаження слід вводити дозовано у більш пізні терміни в порівнянні з первинним швом сухожилка.

Виконавши міцну фіксацію сухожилка, можна сміливо радити хворому в післяопераційному періоді повноамплітудні рухи з розвантаженням сухожилка, тобто повне пасивне згинання (за рахунок гумової тяги) з активним розгинанням пальця.

Протягом 6 місяців після операції слід застерігати пацієнта від пасивного розгинання в усіх суглобах пальця одночасно, оскільки це може призвести до розриву трансплантата, або відриву його

​