У статті проаналізовано результати черезшкірної лігаментотомії при стенозуючому лігамениті пальців кисті. Проспективне дослідження проведено з травня 2014 по січень 2016 року. Процедура виконана у 56 пацієнтів. Середній вік склав 53,5 ± 15,8 роки (діапазон: 14-80 років). Прооперовані 58 пальців у 56 хворих (42 жінки і 14 чоловіків). Тривалість захворювання від 1 місяця до 30 років (20,8 ± 53,2 місяців). Блок сухожилків згиначів пальців кисті спостерігався у 55,4% (31/56) хворих. 14 хворих, в основному із стертою клінічною картиною, були обстежені за допомогою УСГ. Всі пацієнти були прооперовані під місцевою анестезією. У 37,5% (21/56) випадків, як правило, при хронічному процесі, ми використовували ін'єкцію стероїду в канал згиначів. Віддалені результати вивчені у 55,4% (31/56) пацієнтів в період від 1 до 16 місяців (8,4 ± 5,7 міс) після процедури. Клінічні результати були оцінені за наявністю болю, обмеження рухів, ранкової скутості і задоволеності пацієнтів. Рецидивів феномена "клацання" не спостерігалося в жодному випадку. Відмінні результати спостерігали у 83,9% (26/31), хороші у 12,9% (4/31) і незадовільні у 3,2% (1/31) пацієнтів. Ознак пошкодження судин, нервів і сухожиль не відмічено. За суб'єктивними оцінками, 96,8% (30/31) пацієнтів повідомили про повне задоволення, 3,2% (1/31) - про часткове.
Таким чином, черезшкірна лігаментотомія - швидкий, ефективний, економічно вигідний спосіб лікування з хорошими результатами. Це мініінвазивна процедура, яка може бути виконана в амбулаторних умовах.
Ключові слова: хвороба Нотта, стенозуючий лігаментит, клацаючий палець, що клацає, черезшкірна лігаментотомія .
Історія дослідження стенозуючого лігаментиту починається з 1850 року, коли 26 річний французький лікар-інтерн Alphonse Notta вперше представив доповідь про утискання сухожилків пальців кисті в фіброзних каналах у 4 дорослих пацієнтів і опублікував результати дослідження в госпітальній газеті лікарні Saint-Louis. Він дав назву патології trigger finger, оскільки часто при рухах пальців відзначалося клацання. Нажаль, Notta не знайшов корисних методик лікування для описаної ним патології. Він застосовував гарячі компреси з жовчі, прикладав п'явок. Таке лікування привело до поліпшення стану лише в одного пацієнта через 8 місяців спостереження. В дослідженні на трупах він випробував методику, схожу на малоінвазивну черезшкірну лігаментотомію анулярної зв’язки А1, але не втілив її у клініку [1].
Notta детально описав клініку захворювання, але припущення про його причини були далекими від сучасних уявлень. Детальні анатомічні дослідження із зазначенням етіології були проведені та опубліковані A. Menzel у 1874 році [5]. У 1903 році було опубліковано першу англомовну статтю з описом чотирьох хірургічних втручань [1]. В подальшому з'являється велика кількість повідомлень, присвячених хірургічному лікуванню цього захворювання. У вітчизняних публікаціях групою авторів пропонується не просто розсікати, а й висікати фрагмент анулярної зв’язки А1. Автори методики зазначають, що таким чином зменшується кількість рецидивів захворювання [8].
У 1953 році, на засіданні Американського товариства хірургії кисті, доктор L.Howard представив результати успішного застосування ін'єкції гідрокортизону в канал сухожилка. Полегшення симптоматики настало в п'яти із шести пацієнтів.
Малоінвазивна черезшкірна лігаментотомія, яка виконувалася через невеличкий прокол шкіри, практично в сліпу, була запропонована ще в 1958 році J.Lorthioir [1]. Для малоінвазивної лігаментотомії використовуються спеціальні інструментарії або пристрої, як офтальмологічний скальпель [6], звичайний колючий скальпель, або товста ін’єкційна голка.
Черезшкірна лігаментотомія приваблива тим, що маніпуляція виконується в амбулаторних умовах, призводить до швидкого одужання, не потребує іммобілізації, але й до тепер часто застосовується звичайна відкрита лігаментотомія, інколи з широким висіченням стінки каналу на рівні анулярної зв’язки, з виділенням судинно-нервових пучків. Можливо, це зумовлено опасанням лікарів пошкодити ці пучки та сухожилки, що проходять в безпосередній близькості до зв’язки, яку потрібно розсікти.
Рис. 1 Схема розташування анатомічних структур навколо ураженої зв’язки: 1) судинно-нервовий пучок; 2) анулярна зв’язка А1; 3) уражені сухожилки згиначів пальця
Метою даного дослідження є аналіз результатів отриманих при черезшкірному релізі клацаючого пальця.
Матеріали та методи
В період з травня 2014 року по січень 2016 процедуру малоінвазивної лігаментотомії виконали 56 хворим із стенозуючим лігаментитом. Середній вік хворих 53,5 ± 15,8 років. Вік жінок та чоловіків достовірно не відрізнявся (Рис. 2), однак в жінок патологія зустрічалася втричі частіше (75% (42/56) жінок, та 25% (14/56) чоловіків). Пальці правої кисті були уражені в 46% (26/56), лівої – у 37,5% (21/56), обидві – у 16,1% (9/56) хворих. 75% (42/56) хворих мали ураження лише на одному пальці, у 23,2% (13/56) – були уражені від 2 до 4 пальців і в одному випадку (1,8%) стенозуючий лігаментит проявлявся на всіх 10 пальцях кисті.
Лігаментотомія була виконана на одному з пальців 54 хворим та одночасно на двох пальцях – двом хворим.
Таблиця 1. Розподіл пальців кисті, які підлягали черезшкірній лігаментотомії
Розподіл пальців кисті, які підлягали черезшкірній лігаментотомії
Тривалість захворювання на момент звернення варіювала від 1 місяця до 30 років, в середньому – 20,8±53,2 міс. Цікаво, що цей показник у пацієнтів, які жодним чином не лікувалися раніше, був значно більшим – 31,5 ± 82,5 міс.
Основною причиною набутого стенозуючого лігаментита у дорослих є дегенеративні зміни сухожилка та зв’язки. Саме тому найчастіше захворювання розвивається у віці після 45 років (Рис. 2). Однак, доки ці зміни компенсовані, конфлікту між зв’язкою та сухожилками не відбувається. Причиною декомпенсації більшість хворих вбачали хронічне фізичне перевантаження та монотонну ручну працю – 57,1% (32/56), гостру травму – 12,5% (7/56) хворих.
Серед діагностованих супутніх захворювань найчастіше зустрічалася патологія щитовидної залози 16,1% (9/56), патологія жіночої статевої системи після хірургічного лікування 12,5% (7/56), цукровий діабет І та ІІ типів 5,4% (3/56). Поодинокі випадки - хронічна патологія ШКТ, сечокам’яна хвороба, остеопороз.
Ступінь стенозування каналу сухожилків згиначів та оцінка результатів проводилася за шкалою за Quinnell (Таблиця 2).
Хворі із І ступенем стенозу не звертаються до лікаря, оскільки клінічних ознак стенозу немає.
Стерта або прихована картина (наявність болю, відсутність клацання та блоку сухожилка, ІІ ступінь за Quinnell) відмічена у 14,3% (8/56) хворих. Таким хворим було виконано УСГ, за допомогою якої, як правило, виявляли теносиновіт згиначів, а також підтверджували відносне потовщення анулярної зв’язки.
В 30,4% (17/56) хворих на момент огляду не було відмічено чіткого феномену «клацання», однак пальпаторно відмічалося ущільнення в зоні анулярної зв’язки і нерівномірний рух потовщеного сухожилка при його екскурсії на вході в канал сухожилків згиначів пальців кисті. У цій же зоні пацієнти відмічали виражений біль при прямому натисканні або активному згинанні із зусиллям. Частина з цих хворих вказували на феномен «клацання» в певний час доби, як правило, зранку, або при локальному температурному впливі (холодна або гаряча вода), після перевантаження і т. ін. (ІІІ ступінь за Quinnell).
Блок сухожилка – заклацування в певному положенні пальця, згинальному чи розгинальному, для подолання якого хворий застосовує значні активні чи пасивні зусилля.
Періодичний блок сухожилка, який усувається активно (клацання, ІV ступінь за Quinnell, класична клініка хвороби Нотта) спостерігався в 51,8% (29/56) хворих. У 32,1% (18/56) сухожилок блокувався у положенні згинання пальця, у 12,5% (7/56) – в положенні розгинання.
Блок сухожилка, який усувається лише пасивно (V ступінь за Quinnell) було відмічено в 3,6% (2/56) випадків. В обох випадках це було тяжке хронічне ураження з контрактурами в міжфалангових суглобах, злуковими процесами в каналі сухожилків та блоком в положенні розгинання, який фактично не усувався взагалі. Пасивно блок сухожилка V ступеня можна усунути лише тоді, коли він знаходиться на стадії згинання.
Попередньо 59% (33/56) пацієнтів проходили різноманітне консервативне лікування, яке виявилося неефективним або дало рецидив. З них 30,3% (10/33) – мали в анамнезі локальні ін’єкції стероїдів, після яких тимчасове одужання відмітили 90% (9/10) хворих. Серед пролікованих консервативно – лише 13,6% (3/22) мали тимчасове покращення. Рецидив «клацання» найчастіше відбувався в період від 2 місяців до 1 року.
В 37,5% (21/56) випадках, як правило, при хронічному процесі та виражених явищах синовіту, під час черезшкірної лігаментотомії ми застосовували депонований стероїдний протизапальний засіб у кількості 0,2-0,3 мл в канал сухожилка згинача.
Для проведення черезшкірної лігаментотомії ми використовували порожнисту голку діаметром 2 мм із ріжучим кінчиком. Перевагою даного інструмента вважаємо те, що він має ріжучу поверхню лише на кінчику, що значно зменшує ризик травмування структур, які знаходяться поруч із зв’язкою. Напрямок ріжучої частини кінчика голки встановлювали в сагітальній площині. Прокол шкіри здійснювали в проекції потовщеної зв’язки до відчуття опору. Після проколу виконувались повільні маятникоподібні рухи в сагітальній площині. При цьому відчувається хрускіт зв’язки, що розсікається. Індикатором усунення конфлікту є довільний рівномірний рух сухожилка при згинанні та розгинанні пальця. У випадках стенозуючого лігаментиту із стертою клінікою (без блоку сухожилка та клацання) варто орієнтуватися на рух голки притиснутої до сухожилка поверхневого згинача під час активного згинання, що вказує на розсічення передньої стінки каналу.
Ультрасонографічна картина хвороби Нотта добре відома, а клініка настільки характерна, що ми виконували УСГ дослідження, як правило, при стертій клінічній картині. Стертою картиною вважали відсутність феномену клацання при наявності інших симптомів хвороби Нотта, таких як, точки локальної болючості в зоні А1, періодичній тугорухомості.
Результати:
За спостереженням хворих у ранньому післяопераційному періоді не було відмічено ушкоджень сухожилків та судинно-нервових пучків в жодного з 56 пацієнтів, феномен «клацання» був усунений у всіх випадках одразу після процедури.
Віддалені результати вивчені рандомізовано в 55,4% (31/56) хворих в термін від 1 до 16 місяців (8,4±5,7 міс). Рецидиву «клацання» не було відмічено в жодному випадку. Нормалізацію локального стану (повне проходження набряку, болю та скутості рухів) було відмічено у 19,4% (6/31) хворих протягом 1 тижня, у 45,2% (14/31) – протягом 2 тижнів, у 83,9% (26/31) – протягом 1 місяця. Додаткове введення стероїда для зменшення явищ синовіту та ранкової скутості в термін після 1 місяця знадобилося 3 хворим. Оцінка за шкалою Quinnell наведена нижче (Таблиця 3). На запитання «Чи виконали б дану процедуру знов?» всі хворі (у т.ч. з незадовільним результатом) відповіли «Так».
Аналіз незадовільного результату. Хвора 75 років, будівельник за професією із рецидивуючим стенозуючим лігаментитом, тривалістю більше 10 років. Супутньої патології не виявлено. Звернулася із скаргами на біль та постійний блок сухожилків згиначів 4 пальця в положенні розгинання (V ступінь стенозування за Quinnell). Після процедури блок сухожилків був усунений, однак лишилося 15 градусів обмеження пасивного розгинання у проксимальному міжфаланговому суглобі, яке хвора пов’язує з травмою давністю більше 10 років. Стероїдні препарати не застосовувалися. Після лігаментотомії виконувала теплові процедури та користувалася протизапальними мазями. Повторно за лікуванням не зверталася. На момент збору результатів (14 міс після лігаментотомії) хвора скаржилась на періодичний біль в зоні А1 та скутість рухів протягом більшої частини дня. Хворій запропоновано ін’єкцію стероїда, від якої вона відмовилася. На питання «Чи виконали б дану процедуру знов?» хвора відповіла «Так», оскільки все ж таки відчула значне полегшення після процедури.
Цікавий випадок прихованої клінічної картини стенозуючого лігаментиту, відмічений у офісного працівника 25 років. Пацієнт звернувся із скаргами на хронічний біль та незначну, але постійну скутість рухів в суглобах ІІІ пальця правої кисті (ІІ ступінь стенозування за Quinnell), які турбували більше 3 років. Декілька разів звертався в лікувальні установи, але причину хронічного синовіту встановлено не було, консервативне лікування давало незначне тимчасове полегшення. Хворому виконали УСГ, за допомогою якої було виявлено стеноз на рівні анулярної зв’язки А2, та запропоновано черезшкірну лігаментотомію цієї зв’язки, яке виконали без застосування стероїдів та НПЗП. В найближчі дні наступило полегшення та безповоротно зникла симптоматика. Термін відстеження даного хворого після процедури – 14 місяців. Ніяких даних за «провисання» сухожилків на рівні А2 не виявлено.
Один випадок, оцінений добре за Quinnell мав ускладнення – відмічено формування інфільтрату не гнійного характеру, який потребував додаткового хірургічного лікування. Утворення інфільтрату пов’язуємо з витоком стероїда в підшкірну клітковину після порушення цілісності стінки сухожилкового каналу в ході лігаментотомії.
Дискусія:
Методика черезшкірної лігаментотомії має ряд переваг перед відкритою (відсутність необхідності стерильної операційної, малоінвазивність та атравматичність, швидке одужання, відсутність необхідності перев’язок, зняття швів та спостереження лікарем в післяопераційному періоді). Однак, не зважаючи на тривалу історію (понад 60 років), дана методики не набула значного поширення і застосовується значно рідше ніж відкрите розсічення зв’язки.
На основе певного досвіду консервативного та хірургічного лікування можна зробити ряд спостережень. Консервативне лікування є неінвазивним, але повільним і, дуже часто, неефективним способом лікування, розрахованим не менше, ніж на декілька тижнів щоденних процедур. Ін’єкція стероїда дає більш швидкий і легко досяжний результат, але рецидив після неї також може виникнути в термін від декількох місяців до декількох років. Тривалість та непередбачуваність консервативного або ін’єкційного лікування інколи стає досить суттєвою проблемою для пацієнта.
Показами для хірургічного лікування (а черезшкірна лігаментотомія також є малоінвазивним хірургічним втручанням) є відсутність ефекту від нехірургічного лікування.
Малоінвазивність черезшкірної лігаментотомії ставлять її на один щабель з ін’єкцією стероїда. А за швидкістю одужання і відсутністю рецидивів після процедури переваги цієї процедури є очевидними.
Ведення хворого в післяопераційному періоді після відкритої лігаментотомії є більш тривалим, в порівнянні з малоінвазивною черезшкірною лігаментотомією. Лікування після відкритої операції передбачає боротьбу з набряком, рубцевим процесом, зняття швів через 10-14 діб після операції, та декілька контрольних оглядів протягом першого місяця. В порівнянні з цим реабілітація після черезшкірної лігаментотомії вимагає набагато менше зусиль - бажано провести 1 контрольний огляд через 3-5 днів після процедури, після чого надаються рекомендації по розробці рухів.
У разі потреби (при залишкових явищах запального процесу та тугорухомості сухожилка), рекомендуємо виконувати введення стероїда окремим етапом – через декілька тижнів після процедури черезшкірної лігаментотомії, щоб уникнути витоку гормонального препарату в підшкірну клітковину.
На наш погляд, слід притримуватися наступної тактики:
* Повторну ін’єкцію стероїда вважаємо недоцільною, оскільки ризик рецидиву після цього набагато вищій, ніж після першої ін’єкції, а тривалість міжрецидивного періоду з кожним разом стає все меншою.
Висновки:
1. Черезшкірна лігаментотомія є високоефективною (96,8% відмінних та добрих результатів), безпечною, малотравматичною, низькозатратною процедурою, яка не потребує спеціальних умов для її виконання, іммобілізації та значно прискорює одужання в порівнянні з іншими методиками лікування стенозуючого лігаментиту.
2. Використання голки із ріжучим краєм не призвело в жодному випадку до травмування структур, які знаходяться поруч із зв’язкою.
3. Зважаючи на близьке розташування функціонально важливих анатомічних структур, черезшкірну лігаментотомію лікар має застосовувати на основі достатнього власного позитивного досвіду відкритих лігаментотомій або ретельно вивчивши співвідношення структур даної ділянки на анатомічному матеріалі.
4. Стероїдний протизапальний препарат не слід вводити під час процедури лігаментотомії, оскільки він може потрапити в м’які тканини. У разі наявності теносиновіту стероїд можна ввести через декілька тижнів після процедури лігаментотомії.
Література:
1. Barnard H.L. Four Cases of Snap or Trigger Finger / Barnard H.L. // The Practitioner. – 1903. – P. 178–184.
2. Clapham P.J. A Historical Perspective of the Notta’s Node in Trigger Fingers / Clapham P.J., Chung K.C. // J. Hand Surg Am. – 2009. – № 34 (8). – P. 1518-1522.
3. Howard L. The Use of Compound F (Hydrocortone) in Operative and Non-operative Conditions of the Hand / Howard L., Pratt D., Bunnell S. // J Bone Joint Surg. – 1953. – № 35(4). – P. 994–1002.
4. Lorthioir J. Surgical treatment of trigger finger by a subcutaneous method / Lorthioir J. // J Bone Joint Surg Am. – 1958. – № 40. – P. 793-795.
5. Menzel A. On Springing Fingers / Menzel A. // Boston Medical and Surgical Journal. – 1874. – Р. 298–300.
6. Uruc V. Percutaneous trigger finger release with microvitreoretinal 19 gauge ophtalmologic knife / Uruc V., Cingu A., Sayıt E., Kucukdurmaz F., Aytekin M. // Acta Ortop Bras. [online]. – 2011. – № 19(5). – P. 309-311
7. Quinnell RC. Conservative management of trigger finger / Quinnell R.C. // Practitioner. – 1980. – № 224. – Р. 187–190
8. Борзых А.В. Особенности диагностики и лечения стенозирующего лигаментита / Борзых А.В., Ковальчук Д.Ю., Труфанов И.М., Погориляк А.И., Оприщенко А.А. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – Т. 11. – №4. – 2010. – С. 92-94.
В статье проанализированы результаты чрескожной лигаментотомии при стенозирующем лигаментите пальцев кисти. Проспективное исследование проведено с мая 2014 по январь 2016 года. Процедура выполнена у 56 пациентов. Средний возраст составил 53,5 ± 15,8 года (диапазон: 14-80 лет). Прооперированы 58 пальцев у 56 больных (42 женщины и 14 мужчин). Продолжительность заболевания от 1 месяца до 30 лет (20,8 ± 53,2 месяцев). Блок сухожилий сгибателей пальцев кисти наблюдался у 55,4% (31/56) пациентов. 14 пациентов, в основном со стертой клинической картиной, были обследованы с помощью УСГ. Все пациенты были прооперированы под местной анестезией. В 37,5% (21/56) случаев, как правило, при хроническом процессе, мы использовали инъекцию стероида в канал сгибателей. Отдаленные результаты изучены у 55,4% (31/56) пациентов в период от 1 до 16 месяцев (8,4 ± 5,7 мес.) после процедуры. Клинические результаты были оценены по наличию боли, ограничения движений, утренней скованности и удовлетворенности пациентов. Отличные результаты наблюдали у 83,9% (26/31), хорошие у 12,9% (4/31) и плохие у 3,2% (1/31) пациентов. Рецидивов феномена “щелчка” не наблюдалось ни в одном случае. Так же не было отмечено признаков повреждения сосудов, нервов и сухожилий. По субъективным оценкам, 96,8% (30/31) пациентов сообщили о полном удовлетворении, 3,2% (1/31) – о частичном.
Таким образом, чрескожная лигаментотомия - быстрый, эффективный, экономически выгодный способ лечения с хорошими результатами. Это миниинвазивная процедура, которая может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: болезнь Нотта, стенозирующий лигаментит, щелкающий палец, чрескожная лигаментотомия
The outcomes of percutaneous trigger finger release were analyzed. The prospective study carried out from may 2014 to January 2016. Procedure was made in 56 patients. The mean age of patients was 53,5 ± 15,8 years (range: 14-80 years). 58 fingers in 56 patients (42 females and 14 males) were treated. The duration of the disease – from 1 month to 30 years (mean 20,8 ± 53,2 months). Flexor tendon block was observed in 55,4% (31/56) patients. 14 patients, mainly with a defaced picture, were examined by ultrasound. All patients were operated under local anesthesia. In 37.5% (21/56) cases, as a rule, in chronic process, we used injection of steroid in flexor’s channel. 55,4% (31/56) patients were followed for 1 to 16 months (8,4 ± 5,7 months). The clinical results were evaluated in terms of pain, movements, morning stiffness and patient satisfaction. The results were excellent in 83,9% (26/31) patients, good in 12,9% (4/31) patients and poor in 3,2% (1/31) patients respectively. There was no recurrence of triggering. Range of motion was preserved in all cases. There were no digital nerve or tendon injuries. On subjective evaluations, 96,8% (30/31) patients reported full satisfaction, 3,2% (1/31) patients partial satisfaction.
Keywords: Trigger finger, Subcutaneous, Percutaneous, Minimal invasive procedure.
Comments